NAMA:
|
|
ALAMAT:
|
|
POSKOD:
|
|
EMAIL:
|
|
NO. TELEFON (HP):
|
|
PRODUK & KUANTITI (cth: COKLAT MINDA - 1):
|
|
BANK PILIHAN UNTUK BAYARAN:
|
|
TARIKH & MASA BAYARAN DIBUAT (cth: 12-05-2012, 5.30PM):
|
|
JUMLAH BAYARAN:
|
|
NO. RUJUKAN:
|
|
TERIMA KASIH KERANA MEMBELI-BELAH DI KEDAI IMPIANKU...
SILA DATANG LAGI...
|
|
